نموذج تقرير طبي مكتوب

نموذج تقرير طبي مكتوب، يعتبر التقرير الطبي وسيلة لإثبات حالة معينة يعاني منها المريض وعادة ما يتم إعداد التقارير الطبية لتقديمها إلى جهة معينة مهتمة برؤية الأمور الطبية المهمة.

قد يشير إلى مرفق طبي بشكل عام، أو إلى مريض داخل ذلك المستشفى على وجه الخصوص، لوصف حالتهم الطبية ومدى تطور الحالة أو وصولها إلى مرحلة الشفاء.

يجب ألا يتعلق التقرير الطبي بمريض معين ولكنه يتعلق بمنشأة طبية معينة تقدم خدمات طبية محددة وهذا التقرير هو لشرح موجز لأنشطة المنشأة الطبية.

إلى جهة متضررة لتحقيق هدف معين أو تحقيق هدف محدد يتعلق بالجهة الطبية التي تقدم التقرير الطبي لتحقيق أمر مهم وعاجل للمؤسسة.

ما هو تقرير الطبيب؟

تقرير الطبيب هو بيان يعده الطبيب ويقدم للمريض بغرض وصف حالة المريض الصحية.

يشرح نوع المرض الذي يعاني منه المريض، ويعتمد الطبيب في إعداد هذا التقرير على حالة المريض.

والأعراض التي يلاحظها من الخارج، ويعتبر تقرير الطبيب وثيقة رسمية توضح الحالة الصحية للشخص المعني.

أنظر أيضا: ترميز معلومات طبية موجزة

الغرض من كتابة تقرير طبي

• يهدف تقرير الطبيب إلى توضيح حالة المريض بطريقة بسيطة وسهلة للقارئ حيث أنه يستخدم غالبًا لتقديمه إلى مريض معين.
  • من المهم لها معرفة حالة المريضة بدقة وبدون أي غموض، ويتضح ذلك من خلال التقرير الطبي للمريضة.
• لذلك يجب أن يقدم التقرير معلومات صحيحة ودقيقة عن حالة المريض بطريقة بسيطة.
  • يتم إيجازها دون الخوض في التفاصيل التي قد تقلل من قيمة التقرير الطبي في أداء مهمته.

أقسام التقرير الطبي

يتكون التقرير الطبي من عدة أقسام مختلفة يجب تضمينها على وجه التحديد على النحو التالي:

• الجزء العلوي من التقرير: يحتوي على عنوان التقرير وسبب إنشاء التقرير وتاريخ إنشاء ملخص شامل للأهداف والنتائج النهائية للتقرير الطبي.
• محتوى التقرير: يحتوي على هدف التقرير والمشكلة التي تم إنشاء التقرير لحلها.
  • والنتائج التي يحتوي عليها أو ما اكتشفه الطبيب للمريض ولغيره.
• الأجزاء التكميلية للتقرير: ويذكر مصادر التقرير الطبي والبيانات المتعلقة بالتقرير بشكل عام.

ما هو تقرير الطبيب؟

• يتكون التقرير الطبي من عدة أجزاء رئيسية يجب أن تكون موجودة حتى تكون دقيقة ومثمرة لتأثيرها، بما في ذلك مقدمة للتقرير الطبي ووصف التقرير الطبي.
• سيتم شرح معلومات الطبيب المعالج والآخرين بالتفصيل في الأسطر القليلة القادمة.

مقدمة في التقرير الطبي

• يجب أن تحتوي مقدمة التقرير على بعض المعلومات المهمة عن المستشفى التي يعالج فيها المريض ومعلومات عن الطبيب المعالج.
• بالإضافة إلى تاريخ إنشاء تقرير الطبيب المراد إنشاؤه، أهم المعلومات الشخصية عن المريض.
• مثل الاسم والعمر، لكن المقدمة قد تختلف باختلاف الجهة التي أصدرتها، سواء كانت جهة حكومية أو مستشفى خاص.

الوصف الطبي

• هو وصف يضعه الطبيب بناءً على حالة المريض الصحية والمرض الذي يعاني منه.
  • بالإضافة إلى الأسباب التي أدت إلى الإصابة، وكذلك الملاحظات اللازمة حول مدة العلاج المناسبة للمريض.
  • والمتابعة الطبية والعلاج التي يحتاج المريض إلى القيام بها والاحتياطات الأساسية التي يحتاجها المريض خلال فترة العلاج.
• قد يتضمن التقرير الطبي خطابًا موجهًا إلى جهة معينة مرتبطة بالمريض، مثل ب- المدرسة إذا كان المريض طالبًا ويدرس.
  • يجوز له التغيب عن الفصل فيذكر سبب غيابه في المحضر، ثم يرفع التقرير الطبي إلى الجهة المختصة من قبل صاحب المعطيات.

معلومات عن الطبيب

• في التقرير، يجب عليك تقديم بيانات الطبيب المعالج، والتي تشمل اسم الطبيب والتخصص الطبي وعنوان العيادة.
  • بالإضافة إلى توقيعه ورقم هاتفه، مما يضفي بشكل عام مصداقية كبيرة على التقرير الطبي.

خطوات كتابة تقرير طبي

هناك خطوات مهمة يجب مراعاتها عند كتابة تقرير طبي وهي كالتالي

• الشخص الوحيد الذي يُسمح له بكتابة تقرير طبي هو الطبيب ولا أحد مخول.
  • أو شخص آخر يكتب تقريرًا طبيًا عن حالة معينة.
• يجب كتابة التقرير بقلم جاف أو عن طريق الكتابة التلقائية على الكمبيوتر، وإذا كان مكتوبًا بخط اليد، فيجب أن تكون الكتابة منسقة ومرتبة جيدًا.
• يجب تضمين التاريخ في التقرير، مع مراعاة ملء جميع الحقول المطلوبة لإعداد التقرير الطبي.
• يجب أن يكون وصف الحالة نقطيًا أو بإدراج المعلومات في فقرات صغيرة.
• يجب أن يحتوي الإخطار على سبب المرض إذا كان موجهاً إلى جهة رسمية معينة.
• بعد إعداد التقرير يجب أن يوقعه الطبيب ثم يختمه بختم العيادة أو المستشفى إذا كان هذا التقرير صادرًا عنهم.
• يجب حفظ التقرير في ملف حتى يتم إرساله إلى الجهات المختصة.

راجع أيضًا: كيفية كتابة تقرير مفصل

ما الذي تبحث عنه عند كتابة خطاب الطبيب

هناك بعض الأشياء المهمة التي يجب معرفتها قبل كتابة التقرير الطبي، ومن أهمها ما يلي:

• بالنسبة للأمراض المزمنة، يجب تسجيل التاريخ الطبي للمريض أو التاريخ الوراثي للعائلة لمرض معين.
• يجب ملاحظة عمر المريض والمستوى التعليمي إذا كان يدرس.
• تحديد الجنس سواء ذكر أو أنثى.
• يجب الإبلاغ عن الفحوصات الطبية بالإضافة إلى الفحوصات الطبية باعتبارها عدد المستشفيات التي يتم التوجه إليها.
  • الفحوصات السريرية وأخذ عينات الدم.

الأشياء التي تقدم تقريرًا طبيًا جيدًا

من المعروف أن التقرير الطبي الجيد يمكن أن يؤثر على الهدف الذي من المفترض أن يحققه، وإذا كان التقرير جيدًا، فسيكون مثمرًا لتأثيره في تنفيذ شيء معين.

ومع ذلك، في حالة فقدان بعض الأشياء المهمة، فإنها ستؤثر على جودة التقرير بشكل عام وستؤدي إلى عدم تحقيق الغرض من الكتابة.

لذلك نوضح لك بعض الأمور التي تجعل التقرير الطبي جيدًا ومثمرًا لآثاره على النحو التالي:

• تحديد الغرض من إعداد التقرير الطبي بدقة والالتزام بمواصفات التقرير الطبي
• التحليل الصحيح لمعلومات التقرير الطبي.
• اكتب التقرير بطريقة بسيطة وبلغة مفهومة للشخص أو المنظمة التي أرسلته.
• تأكد من اتباع التعليمات لإنشاء خطاب الطبيب وعدم تجاوزها.
• تأكد من تقديم استنتاجات وأدلة مقروءة للقراء تصف الموقف بدقة وما يجب القيام به للتعامل معه.
• تقديم بعض التوصيات المهمة المتعلقة بالمريض باتباع منهج علمي مدروس.

نموذج تقرير طبي من مستشفى عام

مستشفى ………..

تاريخ ……../………./…

تقرير طبي

هنا، يتم استكمال جميع بيانات المريض من قبل الطبيب المعالج والبيانات الطبية المتبقية من ملف المريض.

اسم المريض الكامل

رقم السجل الطبي للمريض

جنسية المريض

صاحب العمل

تاريخ مراجعة المستشفى

تاريخ ذهابك إلى المستشفى

تاريخ خروج المريض من المستشفى

تشخيص حالة المريض …………….

………………………………………

التوصيات المتعلقة بالمريض وحالته مثل ب- ضرورة الإجازة المرضية وبيان موعد محدد ونحو ذلك

اسم الطبيب المعالج

توقيع الطبيب

رقم هاتف العيادة أو المستشفى

انظر أيضًا: تقرير الخطأ الطبي الكامل

خطاب طبي مكتوب لأي شخص يبحث عن طريقة لإنشاء خطاب طبي مناسب وشامل لجميع الاحتياجات الطبية الهامة للمريض.

في النهاية، نأمل أن نكون قد قدمنا ​​لك المعلومات الأساسية لإنشاء نموذج تقرير طبي مكتوب جيد التكوين ومنتج.